pelayanan kesehatan dalam keluarga

- Jumat, 31 Mei 2013

Peran profesi dokter, dokter gigi, apoteker, perawat, kesmas dalam pelayanan kesehatan keluarga
·         Pasal 53 (1): Pelayanan kesehatan perseorangan ditujukan untuk menyembuhkan penyakit dan memulihkan kesehatan perseorangan dan keluarga.
·         Pasal 65 (2): Pengambilan organ dan/atau jaringan tubuh dari seorang donor harus memperhatikan kesehatan pendonor yang bersangkutan dan mendapat persetujuan pendonor dan/atau ahli waris atau keluarganya.
·         Pasal 119 (3): Bedah mayat klinis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan atas persetujuan tertulis pasien semasa hidupnya atau persetujuan tertulis keluarga terdekat pasien.

Dokter
Prinsip dasar pelayanan kedokteran keluarga
Batasan pelayanan dokter keluarga
                The American Academy of Family Physician
•       Pelayanan kedokteran yg menyeluruh,
•       Yg memusatkan pelayanannya kepada keluarga sebagai suatu unit.
•       Pelayanan tidak dibatasi umur, jenis kelamin, organ tubuh atau jenis penyakit
Goh Lee Gan (buku a primer on family medicine practice)
•       Pelayanan kesehatan perorangan di level primer
•       Secara komprehensif dan berkesinambungan bagi individu
•       Dengan mempertimbangkan keluarga, komunitas dan lingkungan tempat tinggalnya
Status dokter keluarga dalam sistem pelayanan kedokteran
§  Dokter keluarga = dokter umum
—  Inggris dan Australia
§  Dokter keluarga adalah dokter spesialis
—  Amerika serikat
—  Pendidikan tambahan selama 3 tahun
§  Dokter keluarga adalah semua dokter yg menyelenggarakan pelayanan dokter keluarga
—  Indonesia
—  Dokter yg menerapkan prinsip dokter keluarga
Karakteristik pelayanan dokter keluarga menurut Mc Whinney
1.       Lebih mengikatkan diri pada kebutuhan pasien secara keseluruhan
ü  Bukan pada disiplin ilmu kedokteran, kelompok penyakit, teknik2 kedokteran, jenis kelamin atau usia tertentu
2.       Berupaya mengungkapkan kaitan munculnya suatu penyakit dengan berbagai faktor yg mempengaruhinya
ü  Melihat di luar dan dalam lingkungannya
ü  Banyak penyakit tidak dapat dimengerti seutuhnya kecuali kita melihatnya dari konteks personal, keluarga dan sosial/komunitas
3.       Menganggap setiap kontak dg pasiennya sbg kesempatan utk menyelenggarakan pelayanan pencegahan penyakit atau pendidikan kesehatan
4.       Memandang prakteknya sbg masyarakat beresiko tinggi (population at risk)
ü  Belum pernah di cek TD à kemungkinan butuh terapi hipertensi
5.       Memandang dirinya sebagai bagian dari jaringan pelayanan kesehatan yg tersedia di masyarakat
§  Kenyataan à provider berdiri sendiri
§  Manajer sumberdaya à memberikan keuntungan bagi pasien
6.       Diselenggarakan dalam suatu daerah domisili yang sama dg pasiennya
7.       Melayani pasien di tempat praktik, rumah dan rumah sakit
8.       Memperhatikan aspek subjektif dari ilmu kedokteran
ü  Attitude
ü  Relationship
9.       Manajer sumberdaya yang tersedia
ü  MRS
ü  Rujukan
ü  Maximum benefit of his patients

Central values  of family medicine (3+3)
CENTRAL VALUES (1)
§  Memberikan fokus perhatian kepada pasien dan berorientasi pada hubungan dokter-pasien
•       Memahami masalah pasien dan   keluarganya dengan menempatkan diri sebagai konsultan bagi pasien dan keluarganya
CENTRAL VALUES (2)
§  Pendekatan Holistik
•       Mempertimbangkan segala aspek yg ada pada pasien, keluarga dan komunitasnya, bukan hanya fokus pada penyakit yg diderita saja
•       Memperhatikan aspek bio-psiko-sosial
CENTRAL VALUES (3)
§  Penekanan pada pelayanan preventif
•       Preventif memiliki dampak jangka panjang
•       DK mengetahui kondisi pasien dan keluarganya di semua aspek termasuk faktor resiko pada mereka
•       Melakukan intervensi dan monitor secara terus menerus
•       Pencegahan pada setiap level “5 level prevention”
−        Promotion
−        Specific protection
−        Early diagnosis and promp treatment
−        Curative and limitation of disabilities
−        Rehabilitation
CENTRAL VALUES (4)
§  DK mengurusi masalah kesehatan yang terkadang tidak jelas pada mulanya
•       Memerlukan pemahaman yg dalam tentang berbagai patofisiologi penyakit, organ apa yg terlibat, dilanjutkan penelusuran klinis, penunjang diagnosa serta terapinya
•       Penting dalam efisiensi biaya dan sistim referal yg tepat
•       Dengan kemampuan diagnosa yg tinggi maka akan diketahui penanganannya yg tepat dan ke spesialis mana akan dirujuk bila diperlukan
CENTRAL VALUES (5)
§  DK mengurusi permasalahan kesehatan dari semua golongan usia
CENTRAL VALUES (6)
§  DK melayani pasien tidak hanya di ruang konsultasi / praktik saja tetapi juga di rumah pasien
•       Melakukan kunjungan rumah juga untuk mengobservasi keluarga, rumah dan lingkungannya
•       Termasuk pada kondisi tertentu yg emergensi
PELAYANAN DOKTER KELUARGA MEMERLUKAN PENGETAHUAN DAN KETERAMPILAN (SKILL) YANG KHUSUS
Pengetahuan yang diperlukan:
1.       Pengetahuan klinis dasar
•       Perjalanan alamiah penyakit
•       Perkembangan pada manusia
-          Untuk membedakan perkembangan yang normal dan abnormal
•       Perilaku manusia
  1. Pengetahuan tentang komunitas pasien dan perubahan trend (karakteristik budaya, alam, ekonomi, dll)
  1. Pengetahuan tentang komunitas profesional dan perubahan trend (beberapa pelayanan berubah karena adanya perubahan teknologi)
Skill yang diperlukan:
  1. General clinical skills, practical and procedural skills
ü  General clinical skills : Anamnese, Pemeriksaan fisik, Lab sederhana
ü  Practical and procedural skills : tindakan operasi, manipulasi ortopedik
  1. Special clinical skills yang penting utk general practice
ü  Hubungan dokter-pasien
ü  Komunikasi
ü  Konseling dan pendidikan kesehatan
ü  Mengelola pasien-pasien khusus seperti kasus kronis, stadium terminal, dll
ü  Memecahkan masalah yang tidak jelas pada awalnya
ü  Mengidentifikasi faktor resiko dan keadaan yang tidak normal misal kehilangan BB, pucat dll.
  1. Kemampuan dalam mengelola sumberdaya
•        Semata-mata untuk kepentingan pasien
•        Mengatur pemeriksaan yang diperlukan
•        Obat yang diberikan
•        Rujukan ke spesialis
  1. Kemampuan mengelola praktik / klinik
•       Mempekerjakan staf yang profesional

Dokter Gigi
Jakarta, Kesehatan gigi mempunyai peran vital bagi kesehatan secara keseluruhan. Kesehatan gigi dan mulut akan berdampak pada kesehatan umum secara keseluruhan. Pelayanan kesehatan gigi dan mulut termasuk dalam pelayanan kesehatan dasar.

Berdasarkan data Riset Kesehatan Dasar (Riskesdas) 2007 sebanyak 89 dari 100 anak dengan usia kurang dari 12 tahun menderita karies (gigi berlubang). Oleh karena itu pemerintah sedang mengupayakan peningkatan akses masyarakat untuk mendapat pelayanan kesehatan gigi dan mulut.

Salah satu upaya untuk meningkatkan akses pelayanan kesehatan gigi dan mulut bagi masyarakat adalah dengan program dokter gigi keluarga. Hal tersebut sesuai dengan Keputusan Menteri Kesehatan Indonesia No. 1415/MENKES/SK/X/2005 tentang Kebijakan Pelayanan Kedokteran Gigi Keluarga.

Pengertian pelayanan kedokteran gigi keluarga adalah suatu upaya kesehatan perorangan dalam kesehatan gigi dan mulut secara paripurna yang memusatkan layanannya kepada setiap individu dalam suatu keluarga.

Pembahasan mengenai pentingnya penyelenggaraan dokter gigi keluarga tersebut disampaikan oleh Kepala Dinas Kesehatan Provinsi DIY dr. Sarminto, M.Kes, melalui wakilnya saat pidato sambutan dalam acara pelantikan dokter gigi 23 Agustus 2011 yang diselenggarakan oleh Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Gadjah Mada (FKG UGM).

Penanganan pelayanan kesehatan gigi dan mulut saat ini umumnya masih cenderung pada penyakit gigi, belum bersifat komprehansif serta holistik. Pemberi pelayanan cenderung pasif, hanya menerima dan mengobati penderita yang datang berobat.

Upaya-upaya promotif dan preventif masih kurang diperhatikan. Pendekatan pelayanan kedokteran gigi keluarga merupakan ujung tombak pelayanan kesehatan gigi dan mulut, yang dapat mempercepat peningkatan derajat kesehatan gigi dan mulut.

Tujuan dari dokter gigi keluarga, antara lain:
1.       Tercapainya kemandirian keluarga dalam menjaga dan memelihara kesehatan gigi dan mulut (self care)
2.       Terpenuhinya kebutuhan keluarga untuk memperoleh pelayanan kesehatan gigi yang optimal, bermutu, dan berkesinambungan
3.       Tertatanya pembiayaaan dalam pelayanan kedokteran gigi keluarga
4.       Tertatanya administrasi dan manajemen pelayanan kedokteran gigi keluarga
5.       Terbinanya profesionalisme dokter gigi secara berkesinambungan

Dokter Gigi Keluarga berperan sebagai unsur profesi kedokteran gigi yang menggalang peran serta masyarakat menjaga dan memelihara kesehatan gigi dan mulut. Dokter gigi keluarga harus mengutamakan upaya pelayanan kesehatan gigi dan mulut secara promotif dan preventif.

Sedangkan pelayanan kesehatan gigi dan mulut secara kuratif dan rehabilitatif hanya disesuaikan dengan keadaan atau kondisi. Seorang dokter gigi keluarga juga harus mengendalikan mutu dan biaya perawatan gigi dan mulut.

Dokter gigi keluarga harus melakukan beberapa fungsi antara lain:
1.       Sebagai ujung tombak pemberi pelayanan dan asuhan keluarga serta sebagai penapis rujukan upaya kesehatan gigi mulut
2.       Sumber informasi, edukasi dan advokasi dalam pemeliharaan kesehatan gigi dan mulut
3.       Perlindungan risiko terjadinya masalah kesehatan gigi dan mulut
4.       Meningkatkan kualitas hidup anggota keluarga sesuai siklus hidup
5.       Penghematan biaya kesehatan

Penyelenggaraan pelayanan kedokteran gigi keluarga diharapkan dapat meningkatkan akses masyarakat untuk mendapat pelayanan kesehatan gigi dan mulut. Sehingga dapat terjadi peningkatan derajat kesehatan gigi dan mulut.
Untuk membahas tentang dokter gigi keluarga (DGK) kita harus tentang :
1. Landasan konsep pelayanan kedokteran gigi keluarga. Berdasarkan SK Menkes RI Nomor 1415/Menkes/SK/X/2005 tentang kebijakan pelayanan kedokteran gigi keluarga
2. Konsep dasar pelayanan kedokteran gigi keluarga
Didapatkan pengertian yaitu suatu upaya pelayanan bidang kesehatan gigi dan mulut secara paripurna yang memusatkan layanannya kepada setiap individu dalam suatu keluarga binaan. Konsep ini adalah pendekatan baru dalam upaya meningkatkan pelayanan kesgilut yang menggunakan ilmu dan teknologi kedokteran gigi dasar.
Apa sih DGK itu? yaitu dokter gigi yang memberikan pelayanan kesgilut dan asuhan berorientasi masyarakat melalui unit keluarga sebagai kontak pertama.
Visinya adalah untuk menciptakan kemandirian keluarga dalam upaya pemeliharaan kesgi dan tercapainya derajat kesehatan gigi setinggi-tingginya melalui pelayanan kedokteran gigi keluarga secara efisien, efektif, adil-merata, dan bermutu.
Misinya :
1. Mendorong kemandirian keluarga dalam menjaga dan memelihara kesgilut
2. Mengusahakan tersedianya pelayanan DGK yang merata, bermutu, dan terjangkau
3. Memberikan pelayanan, memelihara, meningkatkan kesgi perorangan serta masyarakat (keluarga binaan) sehingga tercapai kesehatan gigi yang diharapkan
4. Meningkatkan profesionalisme DGK dalam mengemban peran, tugas, dan fungsinya
5. Meningkatkan kemitraan dengan profesi, institusi pendidikan, dan pihak-pihak lain.
Dalam paradigma lama pengobatan kesehatan gigi dan mulut (kesgilut) masih belum holistik, pemberi pelayanan masih pasif, dan tindakan preventif kurang diperhatikan. Sedangkan dalam paradigma baru lebih mengutamakan pemeliharaan, peningkatan, dan perlindungan, dan pasien di sini harus lebih banyak berperan. Yang dimaksudkan dari pernyataan di atas adalah bila seorang pasien datang ke dokter gigi, hendaknya bukan karena terasa sakit. Datanglah rutin untuk sekedar kontrol sebagai tindakan preventif (pencegahan) sehingga dokter gigi pun bisa memberikan penanganan dini sebelum keluhan sakit muncul.
Sehingga peran dokter gigi ke depan adalah : healthcare provider, conselor/ advocate, melakukan health education, adminsitrator/ manager, life-long learner/ researcher.
Pendekatan yang digunakan yang digunakan dalam pelayanan DGK menyeluruh (preventif, kuratif, rehabilitatif) dengan memperhatikan faktor resiko dan sistem rujukan.
Hakikat DGK :
1. Punya keluarga binaan (KKB+AKB)
2. Mengenal keluarga binaan
3. Keluarga binaan setia (berkesinambungan)
4. Pelayanan yang profesional - ramah tamah, menyenangkan, tidak menakutkan, tidak menyakitkan (perawatan dini)
5. Seluruh keluarga yang sakit dan sehat tertangani 100%
Prinsip pelayanan DGK yaitu:
1. Sebagai upaya kesehatan perorangan strata pertama, merupakan pelayanan paripurna dalam bidang kesgilut yang bertujuan untuk meningkatkan kesgilut yang setinggi-tingginya dari pengguna jasa dalam konteks keluarga. Caranya dicatat dalam kartu rekam medik untuk setiap individu dimasukkan dalam 1 arsip keluarga (family folder).
2.Pelayanan dilandasi kebutuhan seluruh anggota keluarga - melakukan pemeriksaan kesgilut secara menyeluruh.
3. Rencana terapi dan asuhan komprehensif meliputi tingkat pencegahan secara rinci termasuk rujukannya dan dikomunikasikan kepada keluarga binaan untuk persetujuan tindakan medik gigi. Penjadwalan tindakan/ terpai dibuat bersama oleh pemberi dan penerima layanan.
4. Tindakan/ terapi dan asuhan pelayanan bersifat menyeluruh dengan memperhatikan kesgilut sebagai bagian dari kesehatan secara utuh (holistik) untuk perawatan individu disertai dengan program asuhan kesehatan komunitas keluarga binaan.
5. Tindakan/ terapi dan asuhan pelayanan dilaksanakan secara profesional dengan mengacu pada bukti-bukti klinik dan epidemiologik yang ada
6. Tindakan/ terapi harus sesuai dengan prosedur standar baku yang harus selalu diikuti, dan selalu dievaluasi untuk peningkatan mutu pelayanan.
Peran dan Fungsi DGK
1. Sebagai pemberi pelayanan dengan komitmen tinggi serta menunaikan tugasnya secara profesional dan etis
2. Ujung tombak dalam sistem pelayanan kesehatan nasional dan berhadapan langsung dengan masyarakat yang membutuhkan pelayanan kesehatan tingkat pertama. Juga berfungsi sebagai penapis rujukan upaya kesgilut keluarga ke fasilitas yang lebih mampu
3. Koordinator dalam pemeliharaan kesgilut pasien dan keluarganya, serta bekerja sama secara harmonis dengan setiap individu dan institusi.
4. Sebagai mitra yang beretika bagi pasiennya dalam mengambil keputusan medis dengan memilih dan menggunakan teknologi kedokteran gigi secara rasioanl berdasarkan evidence-based dentistry.
5. Penggalang peran serta masyarakat dalam upaya meningkatkan derajat kesgilut.
Bidang garap DGK
Fokus pelayanannya terletak pada unit keluarga dan komunitasnya. Struktur anggota yang menjadi target adalah ibu, bapak, anak (janin-balita-remaja-dewasa) dan lansia. Karena berdasarkan fase tumbuh kembang keluarga lingkup masalah dari kesehatan gigi keluarga dapat diurai sebagaimana berikut :
Dalam fase tumbuh kembang awal (gizi dan permasalahannya), fase anak-anak (Gizi, kebiasaan buruk dan permasalahannya), remaja (masalah kesegilut terkait hormon, ortognatik, dan estetik), ibu dan ibu hamil (masalah kesgilut terkait hormon, sistemik, penyakit gilut yang umum, dan gizi), bapak (masalah kesgilut umum dan terkait sistemik, stress, dan merokok), lansia (masalah geriatri), Komponen perilaku kesehatan (kebutuhan modifikasi perilaku dan konseling), Komponen mutu dan kompetensi (masalah standar profesi terkait)
Aspek filosfis yang mendasarinya yaitu :
1. Memandang individu baik yang sakit maupun sehat sebagai bagian dari unit keluarga dan komunitasnya
2. Mengutamakan pendekatan promotif-preventif melalui analisa biosikososial berdasarkan kebutuhan perawatan dan asuhan sesuai dengan perkembangan iptekdokgi
3. Pendekatan terpadu, holistik/ menyeluruh, dan berkesinambungan
4. Manajemen efisien, efektif biaya dan penjagaan mutu.
Dokter gigi keluarga = dokter gigi
1. Mampu memberikan pelayanan kesgi yang berorientasi pada komunitas melalui unsur keluarga sebagai TARGET UTAMA. Serta melihat individu sakit dan sehat sebagai bagian dari unit keluarga dan komunitasnya. Dokter gigi harus proaktif mendatangi keluarga sesuai indikasi dan melakukan perawatan dan asuhan pelayanan kesehatan gigi dasar.
2. Melayani masyarakat melalui unit keluarga yang berfungsi sebagai kontak pertama, menganalisa kebutuhan, rencana perawatan, asuhan, serta melaksanakan pelayanan kedokteran gigi tingkat individu dan keluarganya sesuai dengan lingkup kewenangannya - HARUS melakukan rujukan untuk menjaga keseimbangan pemeliharaan kesehatan keluarga dengan mengutamakan pendektan promotif dan preventif, penerapan iptekdokgi yang sesuai, benar, terpadu, holistik dan berkesinambungan, dengan memperhatikan pelayanan kesehatan gigi yang terkendali mutu dan biayanya.
Apoteker
Apoteker tidak hanya bertanggung jawab atas obat sebagai produk, dengan segala implikasinya, melainkan bertanggung jawab terhadap efek terapetik dan keamanan suatu obat agar mencapai efek yang optimal. Memberikan pelayanan kefarmasian secara paripurna dengan memperhatikan faktor keamanan pasien dalam suatu keluarga, antara lain :
·         Dalam proses pengelolaan sediaan farmasi
·         Melakukan monitoring dan mengevaluasi keberhasilan terapi
·         Memberikan pendidikan dan konseling serta bekerja sama erat dengan pasien dan tenaga kesehatan lain merupakan suatu upaya yang bertujuan untuk meningkatkan kualitas hidup pasien.
Fokus pelayanan kefarmasian bergeser dari kepedulian terhadap obat (drug oriented) menuju pelayanan optimal setiap individu pasien tentang penggunaan obat (patient oriented). Untuk mewujudkan pharmaceutical care dengan risiko yang minimal pada pasien dan petugas kesehatan perlu penerapan manajemen risiko. (Patient Safety, Depkes 2008)
Manajemen risiko dalam pelayanan kefarmasian pada keluarga terutama medication error meliputi kegiatan:
·         koreksi bila ada kesalahan sesegera mungkin
·         pelaporan medication error
·         dokumentasi medication error
·         pelaporan medication error yang berdampak cedera
·         supervisi setelah terjadinya laporan medication error
·         sistem pencegahan
·         pemantauan kesalahan secara periodik
·         tindakan preventif
·         pelaporan ke tim keselamatan pasien tingkat nasional
Strategi untuk meningkatkan keselamatan pasien:
a.       Menggunakan obat dan peralatan yang aman.
b.      Melakukan praktek klinik yang aman dan dalam lingkungan yang aman.
c.       Melaksanakan manajemen risiko, contohnya pengendalian infeksi.
d.      Membuat dan meningkatkan sistem yang dapat menurunkan risiko yang berorientasi kepada pasien.
e.      Meningkatkan keselamatan pasien dengan mencegah terjadinya kejadian tidak diharapkan (adverse event), membuat sistem identifikasi dan pelaporan adverse event, mengurangi efek akibat adverse event.

Perawat
Perawatan kesehatan keluarga adalah tingkat perawatan kesehatan masyarakat yang ditujukan atau dipusatkan pada keluarga pada unit atau kesatuan yang dirawat, dengan sehat sebagai tujuan, melalui pengobatan sebagai saran atau penyalur (Bailon & Maglaya, 1978).
Dalam memberikan asuhan perawatan keluarga, ada beberapa peranan yang dapat dilakukan oleh perawat, antara lain:
a)      Pemberian asuhan perawatan kepada anggota keluarga yang sakit,
b)      Pengenal atau pengamat masalah kebutuhan kesehatan keluarga,
c)       Koordinator pelayanan kesehatan dan keperawatan kesehatan keluarga,
d)      Sebagai fasilitator, menjadikan pelayanan kesehatan mudah dijangkau dan perawat mudah dapat menampung permasalahan yang dihadapi keluarga dan membantu mencarikan jalan keluarnya,
e)      Memberikan pendidikan kesehatan, perawat dapat berperan sebagai pendidik untuk merubah perilaku keluarga dari perilaku tidak sehat menjadi perilaku yang sehat.
Dalam melihat keluarga sebagi pasien, ada beberapa karakteristik yang perlu diperhatikan oleh perawat, diantaranya:
1.       Setiap keluarga memiliki cara yang unik dalam menghadapi masalah kesehatan para anggotanya.
2.       Memperhatikan perbedaan dari tiap-tiap keluarga dari berbagi segi, seperti pola komunikasi, pengambilan keputusan, sikap dan nilai-nilai dalam keluarga, kebudayaan, dan gaya hidup.
3.       Keluarga daerah perkotaan akan berbeda dengan keluarga di daerah pedesaan.
4.       Kemandirian dari tiap-tiap keluarga.

Kesehatan Masyarakat
Untuk mengupayakan terbinanya kesehatan masyarakat, maka diharapkan 40% keluarga rawan kesehatan memperoleh kunjungan rumah dan pembinaan kesehatan oleh tenaga kesehatan melalui kegiatan perkesmas.
Sasaran perawatan kesehatan masyarakat adalah individu, keluarga, kelompok dan masyarakat yang mempunyai masalah kesehatan akibat faktor ketidaktahuan, ketidakmauan maupun ketidakmampuan dalam menyelesaikan masalah kesehatannya.
Di era desentralisasi ini, adapun fungsi Pusat Kesehatan Masyarakat meliputi:
1.       Menggerakkan pembangunan berwawasan kesehatan.
2.       Memberdayakan masyarakat dan memberdayakan keluarga.
3.       Memberikan pelayanan kesehatan tingkat pertama.
Puskesmas yang peduli keluarga adalah puskesmas yang proaktif mendeteksi, memantau, dan meningkatkan kesehatan tiap keluarga dan memperlakukan keluarga sebagai mitra pembangunan kesehatan.
Tujuan umum pelayanan dari Puskesmas yaitu untuk meningkatkan jumlah keluarga sehat diwilayah kerja Puskesmas. Sedangkan untuk tujuan khususnya antara lain:
·         Untuk meningkatkan indeks potensi keluarga sehat (IPKS) dan indikator potensi keluarga sehat diwilayah kerjanya.
·         Untuk meningktkan program-program yang mampu meningkatkan IPKS dan indikator potensi keluarga sehat yang dikembangkan setempat.
Beberapa instrumen yang dikembangkan yaitu:
1.       Buku kesehatan keluarga: buku pemantauan kesehatan kel, paket kesehatan, panduan2 kesehatan utk ibu hamil menyusui misalnya
2.       Kartu kesehatan kel: pemantau kesehatan tiap kel
3.       Format kesehatan kel: dipegang oleh kader


2 comments:



Unknown mengatakan...

kepada pelanggan yang terhormat

Apakah Anda membutuhkan pinjaman fleksibel dan mudah cepat yang sah? Kami menawarkan 2% Diskon, Pinjaman Kredit Usaha semua jenis', Personal Loan, Kredit Pertanian atau pembiayaan Proyek" Kami menawarkan pinjaman kepada individu, Pegawai Negeri Sipil / Umum, perusahaan di seluruh dunia. Konsolidasi Utang, meskipun Anda memiliki skor kredit yang rendah dan sulit untuk mendapatkan pinjaman dari bank lokal atau lembaga keuangan? Memiliki masalah dengan bank Anda, atau insitution keuangan lainnya? Kami juga membuat pinjaman kepada personil pengangguran, yang ingin startup bisnis di sana sendiri.
Kami menawarkan pinjaman bebas stres, fleksibel dan mudah. kami di sini untuk membuat masalah Anda sesuatu dari masa lalu. Email Anda sekaligus, kami menjamin direclty dalam 24 jam pengobatan.
Terapkan sekarang dan mendapatkan uang tunai Anda segera.

Hubungi kami melalui email: HalimaJamiuloancompany@gmail.com;
Facebook: Facebook.HalimaJamiuLoanCompany
Bbm: 2AD353A2
Syarat fleksibel dan Ketentuan

31 Maret 2017 pukul 18.49
Nurliana Novi mengatakan...

Selamat hari untuk semua warga negara Indonesia dan juga semua ASIA, nama saya Nyonya Nurliana Novi, tolong, saya ingin berbagi kesaksian hidup saya di sini di platform ini untuk semua warga negara Indonesia dan seluruh asia untuk berhati-hati dengan pemberi pinjaman di internet, Allah telah benar mendukung saya melalui ibu yang baik Nyonya Elina

 Setelah beberapa periode mencoba mendapatkan pinjaman dari lembaga keuangan, dan ditolak terus, jadi saya memutuskan untuk mendaftar melalui pinjaman online tetapi saya ditipu dan saya kehilangan Rp 15.000.000 dengan pemberi pinjaman yang berbeda.

Saya menjadi sangat putus asa dalam mendapatkan pinjaman, jadi saya berdiskusi dengan seorang teman saya yang kemudian intorduce saya kepada Nyonya Elina, yang adalah pemilik dari sebuah perusahaan pinjaman global, jadi teman saya meminta saya untuk mengajukan permohonan dari Nyonya Elina, jadi saya mengumpulkan keberanian dan menghubungi Ny. Elina.

Saya mengajukan pinjaman sebesar Rp500.000.000 dengan tingkat bunga 2%, sehingga pinjaman disetujui dengan mudah tanpa stres dan semua pengaturan dilakukan pada transfer kredit, karena fakta bahwa itu tidak memerlukan jaminan dan jaminan untuk pinjaman transfer saya hanya diberitahu untuk mendapatkan sertifikat perjanjian lisensi aplikasi Mereka untuk mentransfer kredit saya dan dalam waktu kurang dari dua jam uang pinjaman telah disetorkan ke rekening bank saya.

Saya pikir itu adalah lelucon sampai saya menerima panggilan dari bank saya bahwa akun saya dikreditkan dengan jumlah Rp500.000.000. Saya sangat senang bahwa ALLAH akhirnya menjawab doa saya dengan memesan pinjaman saya dengan pinjaman asli saya, yang telah memberi saya keinginan hati saya.


Mereka juga memiliki tim ahli yang akan menyarankan Anda tentang jenis bisnis yang ingin Anda investasikan dan bagaimana menginvestasikan uang Anda, sehingga Anda tidak akan pernah bangkrut lagi dalam hidup Anda.


Semoga ALLAH memberkati Ibu Elina untuk membuat hidup mudah bagi saya, jadi saya menyarankan siapa pun yang tertarik untuk mendapatkan pinjaman untuk dapat menghubungi Ibu Elina melalui email: elinajohnson22@gmail.com untuk pinjaman Anda

Ada perusahaan palsu lain online menggunakan kesaksian saya untuk mencapai keinginan egois mereka, saya adalah satu-satunya dengan kesaksian yang benar ini, ketika Anda menghubungi kemudian meminta mereka untuk bukti pembayaran di sana kepada ibu ,, harap berhati-hati dari orang-orang ini baik-baik saja

Akhirnya saya ingin berterima kasih kepada Anda semua karena meluangkan waktu untuk membaca kesaksian hidup saya yang sebenarnya tentang kesuksesan saya dan saya berdoa Tuhan akan melakukan kehendak-Nya dalam hidup Anda.
Satu lagi nama saya adalah mrs nurliana novi, Anda dapat menghubungi saya untuk informasi lebih lanjut melalui email saya: nurliananovi96@gmail.com

22 Maret 2018 pukul 14.39

Posting Komentar

Langganan: Posting Komentar (Atom)